La malaria è stata forse la principale causa di morte nella storia evolutiva dell’uomo, quanto meno dopo la comparsa della variante letale di Plasmodium falciparum, tre o quattro mila anni fa. Via via che i cinque plasmodi della malaria che infettano l’uomo circolavano sul pianeta – non nelle Americhe fino a dopo l’arrivo degli europei, ma la cosa è incerta per Plasmodium vivax – i medici presenti nelle prime e diverse civiltà notavano che alcune febbri avevano tipiche ricorrenze (ogni tre o ogni quattro giorni) ed erano seguite da brividi e sudorazioni; se quegli attacchi si ripetevano per diverse stagioni nelle persone sarebbe comparso anche un ingrossamento della milza. Inoltre, osservavano che alcune febbri evolvevano in cosiddette cachessie, cioè gravi deperimenti, e in alcuni casi deliri, convulsioni e coma (malaria cerebrale). Questi medici non potevano nulla e di norma registravano la vicinanza di paludi, dove scoppiavano queste epidemie di febbri intermittenti; ovvero suggerivano stare lontani da ambienti ritenuti malsani. Qualche agronomo o architetto vissuto nell’età imperiale di Roma suggeriva di stare alla larga dalle paludi e di costruire abitazioni con caratteristiche che oggi ci sembrano pensate per tenere lontane le zanzare dalle persone. La prima vera svolta per l’approccio medico si ebbe quando in Perù i guaritori locali scoprivano che la corteccia di alberi del genere Chincona, curava le febbri intermittenti. La corteccia fu portata a Roma intorno al 1632 e qui fu sperimentata dai gesuiti per curare i malati di malaria del Santo Spirito. Una volta dimostrata l’efficacia fu distribuita in forma polverizzata in tutta Europa. In quanto “polvere dei gesuiti”, c’era diffidenza a usarla e si dovette attendere gli inizi del Settecento per avere la definitiva dimostrazione che la corteccia della china non è un generico febbrifugo, ma un farmaco specifico per particolari forme di febbri intermittenti, cioè quelle propriamente malariche. A quel punto erano disponibili sintomi e segni clinica, ma anche un rimedio specifico, per diagnosticare e curare la malaria. Intorno al 1880 le conoscenze cliniche erano diffuse, ma non si sapeva cosa la causasse. Le scoperte del parassita nel 1880 e del ruolo vettore della zanzara Anophele nel 1897-98, cambiarono lo scenario. A quel punto si sapeva che le bonifiche erano necessarie per eliminare i focolai larvali delle zanzare, che ci si doveva proteggere anche meccanicamente dalle punture delle zanzare, che guarire i malati eliminava i serbatoi da cui si infettavano le zanzare, etc. Fu possibile eradicarla dalle zone temperate, tra cui l’Italia. Nel corso dei decenni però si capì che la malaria era una condizione che variava a seconda dei contesti geoclimatici ed ecologici, per cui se fu abbastanza agevole sradicarla nelle zone temperate, lo stesso non si poteva fare in quelle tropicali. Non sono le paludi ma le attività agricole e rurali in genere che aiutano la diffusione dei vettori in Africa. La malaria continua a rappresentare una sfida per la medicina perché sia il parassita sia il vettore sia l’ospite umano sono legati insieme da una catena i cui anelli si sono selezionati evolutivamente, attraverso processi darwiniani molto efficienti.Come si è articolata storicamente la ricerca sulle cause della malaria?
Fino a quando la medicina non era scientifica, le ricerche sulla malaria andavano a caccia di ipotetici miasmi o esalazioni palustri. Dal 1880 sono arrivati i contributi della parassitologia, dell’entomologia, della anatomia-patologica, della farmacologia, della fisiologia, della climatologia, dell’ecologia, della genetica e della genomica del parassita, del vettore e dell’uomo, etc. Insomma, oggi fare ricerca malariologia significa essere in grado di dispiegare le più varie competenze e allo stesso tempo di inventare magari qualche nuovo approccio. Gli sviluppi più significativi sono stati probabilmente sul piano entomologico, perché la scoperta delle specie gemelle o complessi di specie identiche allo stadio adulto, ma ognuna con diversi comportamenti e capacità di trasmissione è stato un avanzamento non solo per la malariologia ma anche per la biologia evoluzionistica. Infatti, Mario Coluzzi, protagonista di questi studi negli anni Settanate e Ottanta è presente anche nei testi di storia della biologia evoluzionistica. Anche oggi, benché esistano studi bellissimi sulle resistenze genetiche delle popolazioni umane ai parassiti malarici, o ricerche di genomica del parassita, o il recente sviluppo di un vaccino, o su dove e quando le zanzare pungono, etc. le cose più interessanti e in prospettiva utili nella lotta contro la malaria riguarda gli interventi sulle zanzare, in particolare le trasformazioni genetiche del vettore che mirano a neutralizzarlo.
Quale incidenza aveva la malaria nel mondo classico?
Questo non si sa di preciso. Però il fatto che fosse descritta in quasi tutti i testi medici antichi di tutte le civiltà eurasiatiche, inclusi i testi ippocratici ci dice che nel V secolo a.C. si stava diffondendo, ma forse non ancora in modi significativi, se in Magna Grecia fiorivano numerose le città. Tuttavia, nei secoli quelle regioni declinavano e probabilmente le due pestilenze che colpirono Siracusa circondata da paludi, quando fu assediata per la prima volta dai cartaginesi e poi dai romani (397 a.C. e 212 a.C.) erano dovute a malaria. Si pensa anche che i tragitti che compivano i viaggiatori nell’antichità fossero calcolati per evitare zone malariche: è stato studiato per esempio quello di Paolo di Tarso nei primi decenni del primo secolo. La malaria si diffondeva intorno a Roma via via che crescevano i latifondi, e i cambiamenti climatici dal II secolo ne favorirono la diffusione, anche se non fu la malaria a causare le epidemie di Antonino (165-180) o di Cipriano (249-270) che uccisero almeno 15 milioni milioni di persone. Fatto sta che noi abbiamo diverse tracce paleogenomiche della presenza di Plasmodium falciparum a Roma nell’ultimo secolo a.C. e nel primo secolo successivo, e le prove di una grave epidemia nella valle del Tevere nei pressi di Lugnano in Teverina agli inizi del quinto secolo.
Quali vicende hanno segnato la storia epidemiologico-sanitaria della malaria?
È una storia che risale alla notte dei tempi, nel senso che i parassiti malarici colpivano da sempre l’uomo come altri primati in forme comunque lievi. Ma tremila o quattromila anni fa circa compariva e si diffondeva in Africa di una variante di falciparum particolarmente letale, che si stabilì nelle popolazioni africane grazie alla selezione concomitante di una zanzara molto efficiente come vettore (Anopheles gambiae). Le fasi climatiche di riscaldamento di varie zone del pianeta favorirono la selezione di nuove specie vettrici e ceppi parassita per cui la malaria in età moderna era presente fino alle regioni scandinave. Un passaggio importante fu la cosiddetta scoperta della Americhe, dove da metà del Cinquecento i parassiti malarici arrivarono a più riprese anche direttamente dall’Africa con la tratta degli schiavi. Nel Settecento e Ottocento la malaria arretrava e scompariva dal nord Europa come conseguenza del clima e dei progressi economico-sociali. Quindi ritornava nella fascia da dove era partita, i tropici, soprattutto in Africa ma anche in Asia e America meridionale. Oggi causa meno di un quarto delle morti e dei casi clinici che si stimavano 30 anni fa, ma siamo sempre oltre 300mila morti (quasi tutti bambini sotto i cinque anni di età) e circa 250 milioni di casi ogni anno.
Come si è evoluta la politica antimalarica in Italia?
All’indomani dell’Unità d’Italia furono promosse diverse inchieste sulle condizioni economiche e sociale del paese. Tra queste una che riguardava proprio la malaria e fu pubblicata nel 1882. La situazione era drammatica, per cui in Parlamento cominciarono a essere avanzate proposte legislative per fare diverse cose, in particolare le bonifiche e la distribuzione della chinina. Nel 1900 fu varata una legge che rendeva il “chinino” accessibile a prezzo di costo (Chinino di Stato) e via via la legge veniva modificata per rendere il farmaco gratuito per chi lavorava o abitava in zone malariche, e non solo per la cura ma anche per la profilassi. La situazione della malaria migliorava intanto in ragione dei progressi agricoli, soprattutto al nord, e per disponibilità di chinino. Ma le Prima guerra mondiale faceva regredire la situazione e un impulso significativo venne dal regime fascista, che investi diversi miliari di lire e deportò decine di migliaia di persone come manodopera per bonificare le Paludi Pontine. Con successo, di fatto, grazie all’eccellenza ingegneristica dei tecnici che vi furono impegnati ma, nel sud e in Sardegna, la situazione rimaneva tragica. L’arrivo degli Alleati significò l’arrivo del DDT e dopo la prima sperimentazione a Castelvolturno e nel Delta del Tevere nel 1944, fu lanciato nel 1946 un piano di eradicazione della malaria che interruppe la mortalità nel 1948 e la trasmissione di falciparum ne 1952. Negli anni la malariologia italiana veniva smantellata, sopprimendo per esempio l’Istituto Italiano di Malariologia nel 1967, ritenuto “ente inutile”, ma le ricerche e i risultati ottenuti di Mario Coluzzi studiando la malaria africana grazie finanziamenti internazionali hanno consentito che un eccellente gruppo di malariologi italiani sia ancora attivo, e non solo in Italia.
Come si è svolta la vicenda storica della malarioterapia?
Negli ultimi anni dell’Ottocento psichiatri e neurologi cercavano qualche trattamento fisico delle malattie mentali e alcuni pensavano anche che le malattie mentali fossero dovute a infezioni specifiche. Dai tempi di Ippocrate c’era l’idea che la febbre avesse poteri terapeutici, in particolare per i disturbi mentali. Così, sperimentando diversi modi di indurre la febbre, uno psichiatra viennese osservava nel 1917 che inculando parassiti malarici e causando quindi accessi febbrili ad alcuni pazienti affetti da neurosifilide, una parte di questi avevano una remissione dei sintomi. Wagner Jauregg fu premiato con il Nobel, divenne famoso, ma anche un accanito nazista. La tecnica si diffuse in tutti gli ospedali psichiatrici e fu usata non solo sui neurosifilitici: visto che i sintomi della neurosifilide erano simili ad altre malattie mentali la si provò un po’ su tutti i malati di mente se capitava l’occasione. I neurologi e psichiatri non sono competenti di malaria, e i malariologi li affiancarono, creando dei centri di malarioperapia dove si coltivavano zanzare e parassite (nelle persone), e dove i pazienti erano usati per fare sperimentazione sulla malaria. Il trattamento fu usato fino all’arrivo della penicillina, ma in realtà anche dopo e molti paesi ancora negli anni Sessanta usavano i malati di mente o persone ritardate per coltivare i parassiti della malaria, a scopo di ricerca, in parte con la scusa della malarioterapia. Sarebbe facile fare del moralismo col senno di poi, e comunque la vicenda è un caso di studio interessante dal punto di vista dell’etica medica. Ma si è trattò soprattutto di uno fra le migliaia di abbagli o pseudo-trattamenti che hanno interessato la medicina nella sua storia e di cui i medici si infatuavano perché vedevano qualche temporaneo e illusorio successo. Nel caso delle malattie mentali è molto facile che accada persino oggi.
Quali conseguenze produsse la scoperta del sistema vettoriale africano?
Ci si rese conto che andava interrotto subito il Piano per la eradicazione mondiale della malaria varato nel 1955 dall’OMS, e che si dovevano studiare le basi ecologiche della trasmissione in Africa, per introdurre misure efficaci di controllo. Quella scoperta a cui concorse in modo determinante Mario Coluzzi, dimostrava che la malaria aveva le sue radici evolutive in Africa e che queste radici penetravano a fondo negli ecosistemi locali e quindi nel tessuto sociodemografico delle popolazioni esposte alla trasmissione. Si decise quindi di investire denaro anche per studiare le dinamiche epidemiologiche in quelle regioni e di fare costanti misurazioni degli interventi mirati al controllo, che in ultima istanza erano la cura dei malati e la riduzione dell’esposizione delle persone alle punture infettanti usando per esempio zanzariere impregnate con insetticidi. Oggi si stanno sviluppando nuove strategie che vanno dai vaccini, di cui pare finalmente ne esista uno la cui efficacia supera il 75%, anche secondo l’OMS (ma altri sono in cantiere) alla tecnologia del gene drive per cancellare intere popolazioni attraverso il rilascio nell’ambiente di zanzare geneticamente modificate.
Gilberto Corbellini insegna Storia della medicina e Bioetica alla Sapienza Università di Roma. Tra i suoi libri: La razionalità negata. Psichiatria e antipsichiatria in Italia (con G. Jervis; Bollati Boringhieri, 2008), Scienza, quindi democrazia (Einaudi, 2011), Tutta colpa del cervello. Introduzione alla neuroetica (con E. Sirgiovanni; Mondadori, 2013), Bioetica per perplessi. Una guida ragionata (con C. Lalli; Mondadori, 2016), Prescrivere valore. Storia e scienza dei farmaci (con L. Pani; Edra, 2017), Nel Paese della pseudoscienza. Perché i pregiudizi minacciano la nostra libertà (Feltrinelli, 2019), La società chiusa in casa. La libertà dei moderni dopo la pandemia (con A. Mingardi; Marsilio, 2021).
