Prof.ssa Mara Tognetti, Lei è autrice del libro Nuovi scenari di salute. Per una sociologia della salute e della malattia edito da FrancoAngeli: cosa studia la sociologia della salute?
Nuovi scenari di salute. Per una sociologia della salute e della malattia, Mara TognettiLa salute è un tema di particolare rilevanza per la sociologia della salute, molte le ragioni per studiarla, sia sul piano sostanziale, potremmo dire con Weber, orientate al valore, sia sul piano più strettamente scientifico.
“La sociologia della salute analizza – nei termini propri dell’epistemologia, della teoria e della metodologia sociologica – i modi attraverso cui, in un determinato tempo e ambiente sociale, si definisce la salute, si promuove il benessere sociale, si fronteggiano le malattie, le disabilità e il malessere. Essa include l’analisi della medicina, del sistema sanitario, delle pratiche terapeutiche, delle situazioni di malattia, disagio e malessere, dei comportamenti sociali, delle credenze e rappresentazioni sociali, delle pratiche di cura, dei fattori incidenti sul benessere sociale individuale e collettivo, dei modi in cui viene promossa la qualità della vita, delle politiche sanitarie e del benessere.” Ed ancora “la sociologia della salute e della medicina ha fra le sue aree applicative la sociologia clinica, l’educazione e la formazione alla salute, la promozione della salute, la comunicazione della salute, la valutazione della qualità dei servizi, la progettazione sociale finalizzata al benessere e ogni altro ambito scientifico, progettuale e operativo che utilizzi gli strumenti e le conoscenze sociologiche per conseguire finalità di prevenzione, formazione, promozione, cura, riabilitazione, intervento territoriale, organizzazione dei servizi e delle prestazioni, programmazione e progettazione del benessere a tutti i livelli.”

Quale rapporto esiste tra salute e ambiente?
La salute e la malattia in quanto situazioni complesse non riguardano solo il singolo malato, o il singolo organo, ma sono eventi fortemente correlati e condizionati dal contesto di vita e di lavoro, cioè dell’ambiente.
L’ambiente è un fattore che influisce e determina lo stato di salute e di malattia. Molti studi nazionali e internazionali mettono in evidenza questa forte e centrale correlazione.

Cosa sono le disuguaglianze di salute?
Le disuguaglianze di salute sono sostanzialmente disuguaglianze sociali che si esplicano attraverso la salute e la malattia e i relativi comportamenti. Gli studi evidenziano che l’aspetto più stupefacente e stimolante delle disuguaglianze nella salute è la loro regolarità nella scala sociale. A qualsiasi livello della scala sociale ci si ponga, il livello inferiore presenta un profilo epidemiologico più sfavorevole di quello immediatamente superiore. In altre parole chi sta nella fascia socio economica più bassa gode di cattiva salute e di peggior salute rispetto a chi si colloca nella fascia socio economica più alta.
Per la sociologia della salute e della medicina le disuguaglianze di salute rappresentano una delle maggiori sfide della società futura.
Gli studi epidemiologici e sociologici evidenziano inoltre che siamo in presenza di un dualismo contraddittorio: da un lato la crescita generalizzata della speranza di vita, dall’altra il progressivo inasprirsi delle disuguaglianze di mortalità e morbilità, che separano gli individui in ragione della loro classe sociale, cioè mentre aumenta la speranza di vita media cresce, sul medesimo parametro, la distanza tra le classi sociali

Esiste un nesso tra crisi economica e salute?
La letteratura evidenzia da tempo l’impatto negativo delle crisi economiche sulla salute delle popolazioni. Gli effetti sono molteplici.
In generale ammalarsi in tempo di crisi può diventare un problema difficile da fronteggiare e sostenere sia sul piano economico che sul piano sociale. Diversi i comportamenti messi in atto: riduzione del ricorso alle cure e alle prestazioni, ritiro dalle strutture di cura degli anziani. Né conseguono effetti negativi sulla prognosi, con costi sociali e sanitari rilevanti quando per un problema di malattia si interviene tardivamente. L’insorgenza di una malattia, in tempo di crisi può originare poi nuove povertà (povertà sanitaria) che si vanno a sommare alle forme tradizionali di povertà. Sempre nei periodi di crisi potrebbero ridursi gli inserimenti lavorativi o i reinserimenti di individui che hanno perso il lavoro. Ciò diventa ancora più drammatico per i soggetti affetti da malattia mentale, disabilità.

Nelle fasi di crisi economica si pone anche il tema della sostenibilità della spesa sanitaria per il decisore e per i singoli e le famiglie. I dati a disposizione per l’Italia mostrano una diminuzione delle spese sanitarie pro capite delle famiglie del -5,5% fra il 2008 e il 2009.
In particolare le famiglie che appartengono a quintili di reddito basso destinano la loro spesa a beni sanitari non comprimibili, quelli primari, come acquisto di farmaci e visite specialistiche. Le famiglie che appartengono ai quintili più elevati, invece, privilegiano beni sanitari “di lusso” (protesi, ausili, odontoiatria, ecc.). Vi sono dunque seri rischi che le persone e le famiglie s’impoveriscano per problemi di salute. A tal proposito nel 2009 sono state 298 mila le famiglie che si sono impoverite a causa di consumi sanitari, mentre sono salite a 675 mila le famiglie che hanno dovuto sostenere una quota sanitaria catastrofica (40% della Crp). Secondo diverse fonti è aumentato l’indebitamento delle famiglie per spese mediche, in particolare per le cure dentarie. Dal febbraio-giugno 2014 sono aumentate del 4,7%.

La crisi economica non produce solo impoverimento da malattia e da costi per la salute, ma ha effetti diretti sull’insorgenza di malattie da crisi recessiva, oltre che sui cambiamenti negli stili di vita e di salute proprio per questioni legate al reddito. Vi sono effetti a breve termine come quelli sopra ricordati, ma anche effetti a lungo termine che per ora sono stati scarsamente o per nulla misurati.
L’impatto negativo che la crisi economica ha sulla salute va ricondotto principalmente all’incremento della disoccupazione, all’instabilità e precariato lavorativo, con conseguenti comportamenti di vita non salutari e la riduzione del ricorso all’assistenza sanitaria. Quando non vi sono efficaci reti di protezione sociale e capitale sociale sono i poveri e le persone vulnerabili più a rischio di risentire delle conseguenze negative di una crisi, sia a breve che a lungo termine.
In seguito alla crisi economica si è evidenziato il fenomeno della povertà sanitaria sempre più in crescita.

Cosa si intende per medicalizzazione e farmacologizzazione?
La medicalizzazione è un processo attraverso il quale problemi non di pertinenza medica iniziano ad essere trattati e definiti come medici. Negli ultimi trenta anni sono cresciute “le questioni della vita” trasformate in malattie, disorders, sindromi legate a comportamenti, stati psichici o condizioni fisiche. È quel processo che vede il ricorso a farmaci che consentono di migliorare le prestazioni sociali, le relazioni e le nuove sfide, più che per rispondere a vere e proprie malattie.

La farmacologizzazione è invece un processo che si può verificare in ambiti che tradizionalmente non appartengono al dominio medico e comprende, sia l’effetto biologico delle sostanze chimiche sul corpo umano, sia il desiderio dei consumatori di adottare la tecnologia come soluzione ai problemi della vita, nonché gli interessi dell’industria farmaceutica ad aumentare il consumo di farmaci. Per alcuni studiosi “stiamo assistendo alla farmacologizzazione della vita domestica” da un lato e dall’altro all’addomesticamento del consumo farmaceutico. Per Williams et al. la farmacologizzazione è da intendersi come la trasformazione di condizioni, capacità o abilità umane in questioni farmaceutiche di trattamento o potenziamento. Mentre per Abraham la farmacologizzazione è un processo attraverso cui condizioni sociali, comportamentali o fisiche vengono trattate o considerate come bisognose di trattamento con droghe mediche da medici e pazienti.

Quali innovazioni si stanno imponendo con la digitalizzazione della salute?
Le trasformazioni in atto nel mondo della salute e della malattia mettono sempre di più al centro il cittadino competente che si avvale delle nuove tecnologie sia per essere informato che per monitorare il suo stato di salute o aumentare il benessere ricorrendo ad esempio ad app dedicate.
L’ambito sanitario ed in particolare quello medico si trova difronte a nuovi scenari: da un lato l’aumento dell’attesa di vita, delle malattie croniche e la crescente richiesta di cure al domicilio, dall’ altro il forte incremento della spesa sanitaria e di contro un ruolo sempre più attivo e coinvolto nel processo di cura del cittadino. Tendenze che portano a guardare a soluzioni tecnologiche che rendano la cura più frendly ma anche meno costosa. L’innovazione digitale in sanità può essere una leva strategica in grado di migliorare la qualità del servizio al paziente e al contempo tenere sotto controllo la spesa sanitaria, ma anche a rispondere a una richiesta di crescente tecnicizzazione degli ambienti di vita e di cura.

L’uso delle tecnologie in medicina costituisce una vera e propria rivoluzione tecnologica, paragonabile all’introduzione della stampa. In particolare sono gli smartphone che fanno diventare il paziente un vero attore che in ogni momento può monitorare la propria salute.
Con le nuove tecnologie lo stato di salute può essere monitorato in tempo reale dal medico ma anche dal paziente. Il paziente può procedere ad un monitoraggio non invasivo, ad esempio, della glicemia attraverso l’uso di lenti a contatto speciali. In prospettiva si può arrivare al controllo individuale dei diabetici. Le tecnologie assistite consentono di personalizzare l’intervento.
Siamo in presenza di un processo di democratizzazione della informazione medica, sanitaria, che non è più solo nelle mani del medico.

Con l’introduzione massiccia di nuove tecnologie oltre al ruolo del singolo cittadino entra in gioco anche il ruolo del decisore pubblico, delle politiche pubbliche in particolare per la costruzione di piattaforme comuni, condivise. Inoltre sempre di più il decisore pubblico sarà chiamato a certificare i dati, anzi quest’ultimo elemento costituisce una vera e propria sfida.
L’introduzione di nuove tecnologie pone poi sfide nuove in termini di disuguaglianze in quanto il nodo cruciale è l’alfabetizzazione dell’utilizzatore, del cittadino, in particolare degli anziani. La formazione degli utilizzatori costituisce una questione che deve essere all’ attenzione del decisore pubblico proprio per evitare di creare dei cittadini con potenzialità di cittadinanza differenti in relazione alle competenze tecnologiche. La formazione per l’uso delle care tecnologie rappresenta  un nuovo ambito d intervento.
La grande diffusione dello smartphone è paragonabile agli effetti prodotti con l’introduzione della stampa a caratteri mobili, tali strumenti potranno democraticizzare la medicina, ovviamente a patto che gli individui imparino ad usarli. Tali dispositivi consentiranno di monitorare lo stato di salute e di malattia contribuendo a ripensare in modo radicale il paradigma del modello sanitario che sarà sempre di più incentrato sul cittadino-paziente. E’il paziente che genera i propri dati clinici, monitorandoli nel tempo, ciò determina un suo forte coinvolgimento nella gestione dello stato di salute e di malattia, riducendone i costi e migliorandone gli esiti
Lo sviluppo e la sperimentazione del Fascicolo Sanitario Elettronico rientra in questo processo, così come la ricetta elettronica. Il FSE è uno strumento che permette di connettere i diversi luoghi di cura del paziente. Condividere informazioni cliniche e rispondere al meglio alla crescente complessità della domanda in sanità.

Quali sviluppi per la cittadinanza sanitaria?
La cittadinanza sanitaria non è semplicemente data dall’esistenza del diritto alla salute e all’accesso ai servizi di cura, ma è piuttosto il risultato di un lungo e articolato processo che oltre a comprendere i diritti sanitari sanciti per via normativa è determinata dal tipo di inclusione di cui un individuo che si trova a vivere in un dato contesto indipendentemente dalla provenienza geografica.
L’inclusione nei servizi per la salute oltre ad essere condizionata dalla normativa specifica, dalle singole politiche, dalle risorse formali e informali del contesto di vita, dalle conoscenze e dalle competenze, dalla literacy di cui godono gli individui, è anche condizionata dal tipo di apprendimento che l’accedere ad un servizio sanitario attiva.
Inoltre è il particolare processo di inclusione, le sue forme, le sue modalità, che contribuisce a costruire cittadinanza sanitaria.
La cittadinanza sanitaria richiede per essere tale a pieno titolo un coinvolgimento dei cittadini nella costruzione del bene salute e questo è particolarmente rilevante per chi migra. La cittadinanza sanitaria sarà sempre più importante affinché un individuo sia un cittadino a pieno titolo.