“L’invenzione della fiducia. Medici e pazienti dall’età classica a oggi” a cura di Maria Malatesta

Prof.ssa Maria Malatesta, Lei ha curato l’edizione del libro L’invenzione della fiducia. Medici e pazienti dall’età classica a oggi pubblicato da Viella: quale percorso storico segue la strutturazione sulla base della fiducia del rapporto tra medico e paziente?
L’invenzione della fiducia. Medici e pazienti dall’età classica a oggi, Maria MalatestaLa fiducia è un elemento costitutivo, della relazione di cura e tale fu percepita nell’età classica, quando furono gettate le prime basi della professione medica. Il rapporto fiduciario che lega il paziente al suo medico e viceversa è però al tempo stesso una costruzione storica – ed è questo il significato della parola “invenzione” presente nel titolo del volume – che è mutata in alcune sue componenti in funzione del contesto sociale, culturale e scientifico di riferimento. Nell’antica Grecia la fiducia precedette in qualche modo, il rapporto medico-paziente, perché essa era parte essenziale e imprescindibile della relazione che si instaurava tra il medico-maestro e i suoi allievi. Se la Grecia classica fu l’incunabolo per rinvenire origini del patto fiduciario tra il medico e il paziente, sono le oscillazioni e i mutamenti che nei secoli lo hanno attraversato a suffragare la tesi che la fiducia in campo sanitario, così come la intendiamo oggi, sia un prodotto culturale che si è costruito nel tempo aggiungendo ai tratti originari altri che nel corso dei secoli hanno acquistato un’importanza sempre più rilevante, come la fiducia sistemica, ossia quella nei sistemi sanitari . Per questo motivo sarebbe più corretto usare il plurale e parlare di “fiducie”.

Quale percorso storico segue la strutturazione sulla base della fiducia del rapporto tra medico e paziente?
La strutturazione della fiducia nel rapporto medico-paziente è correlata agli sviluppi della scienza e alla professionalizzazione del medico, ossia quel processo iniziato nel tardo Ottocento che ha portato al riconoscimento di questa professione grazie alle credenziali scientifiche acquisite e alla conquista di un’indiscussa legittimazione sociale. La professionalizzazione del medico e il suo definitivo distacco dalle figure che animavano la scena della medicina popolare, ebbe come effetto quello di accrescere la fiducia del paziente nel medico e nelle sue capacità di cura, divenute sempre maggiori mano a mano che la scienza medica progrediva e con essa la farmacologia e le scienze biomediche.

Il rapporto di cura si trovava all’epoca classica, medioevale e moderna in una situazione paradossale. Gli strumenti terapeutici erano scarsi ed era la sfiducia a caratterizzare frequentemente la relazione tra il medico e il paziente. Al tempo stesso, il concetto di fiducia, e le sue ricadute sul terreno della cura, era ben presente ai medici, tanto da diventare oggetto di trattazione scientifica. Quanto più scarsi erano i mezzi terapeutici, tanto più il medico doveva fare leva su altri elementi, in grado di indurre fiducia nel paziente: la moralità, l’abbigliamento; ma soprattutto la parola e l’atteggiamento empatico sostituivano mezzi di cura inesistenti ed erano considerati strumenti di guarigione, come è ampiamente dimostrato per l’epoca classica e medioevale. Nella prima metà dell’Ottocento, quando la professione medica soffriva ancora di angusti riferimenti scientifici e di un’infima considerazione sociale, stretta com’era tra la concorrenza ancora serrata dei ciarlatani e della medicina popolare e i sospetti della clientela nobile e alto borghese, essa iniziò a risollevarsi, ancor prima o in parallelo con la rivoluzione medico- scientifica iniziata in Francia e in Germania, attraverso una nuova precettistica costituita dai galatei medici, che puntavano nuovamente sui comportamenti virtuosi e sulle capacità consolatorie del medico per conquistare la fiducia dei pazienti.

Come è cambiato il ruolo del paziente nei secoli?
Ancora oggi siamo abituati a pensare che il rapporto tra il medico e il paziente sia contrassegnato da un’asimmetria a favore del primo, malgrado i passi fatti per garantire ai pazienti maggiore capacità decisionale e voce in capitolo nella relazione. A influire su questa rappresentazione, che permane nonostante questi ultimi si siano dotati di strumenti per opporsi all’operato del medico – come dimostra la crescita esponenziale del contenzioso nei loro riguardi – è la storia pregressa della relazione, caratterizzata da oscillazioni e riassestamenti. Anche da questo punto di vista l’età classica è stata l’incunabolo di comportamenti che ritorneranno in epoche successive. Là si trovano infatti stigmatizzati i due atteggiamenti estremi che il rapporto medico-paziente racchiude ancora oggi: da un lato la divinizzazione del medico, a cui si dà fiducia incondizionata, all’epoca costituita dalla medicina templare che si praticava nei santuari dedicati al dio Asclepio a cui afferivano anche medici come Galeno; dall’altro la sfiducia nelle sue capacità terapeutiche, tale per cui i medici greci pronunciavano diagnosi infauste, preferendo di gran lunga essere contraddetti dalla guarigione del paziente piuttosto che essere ritenuti i responsabili del fallimento della cura.

Anche i patti di guarigione, che nel corso dell’età moderna medici e pazienti sottoscrivevano, specificando l’ammontare della parcella e il suo pagamento solo in caso di guarigione, erano il segno che costoro ricorrevano a medici riconosciuti e non ai ciarlatani; ma le “promesse di guarigione” erano anche la spia di quanto forte fosse la sfiducia nelle capacità terapeutiche del medico. I progressi scientifici che nel XX secolo, che hanno mutato il volto della medicina, hanno dato al medico un potere prima sconosciuto, spostando a suo favore l’asse della relazione col paziente. Questa asimmetria ha iniziato ad incrinarsi mano a mano che il riconoscimento del diritto alla salute e del principio universalistico della cura, uniti alla crescita del livello di istruzione dei pazienti, moltiplicavano le loro aspettative, Se da un lato la loro fiducia nei medici e nei sistemi sanitari è aumentata, dall’altro le esigenze dei pazienti sono lievitate. Una nuova forbice si è aperta rimettendo nuovamente in discussione la relazione medico-paziente. L’efficienza della medicina post-moderna, basata sul principio dell’evidenza ha allontanato il medico da quei comportamenti empatici che nei secoli passati erano considerati la base della relazione fiduciaria. Il paziente del XXI secolo, che pure non rinuncerebbe mai ai vantaggi dei moderni sistemi di cura, ne ha nostalgia e vorrebbe che essi tornassero ad umanizzare la medicina tecnologica per ricostruire coi propri medici quel sentimento di prossimità e di condivisione che nel passato erano addirittura ritenuti un mezzo di guarigione.

Gli strumenti di cura a disposizione del medico del XXI secolo sono infinitamente più efficaci dei sentimenti che una volta improntavano la sua relazione col paziente, mentre i sistemi sanitari universalistici lo costringono a soggiacere a un processo di burocratizzazione che contribuisce a disumanizzare la relazione di cura. Da questa difficoltà si può uscire solo ripensando la formazione degli studenti di medicina, non insegnando loro solo le conquiste più recenti della scienza e della tecnologia, ma abituandoli ad avere nuovamente un atteggiamento empatico nei riguardi dei futuri pazienti.

Quali sentimenti incarna la narrazione letteraria di fiducia e sfiducia?
La narrativa otto-novecentesca ha rappresentato i mutamenti intercorsi nella professione del medico, nei rapporti con i pazienti, con i colleghi, con i sistemi sanitari e con se stesso; il romanzo è stato il riflettore delle relazioni di fiducia e sfiducia sulle quali si struttura il complesso e variegato universo della cura. Ma non solo questo. L’effetto dello sguardo medico prodotto della rivoluzione scientifica ottocentesca si è riverberato a sua volta sul romanzo, modificandolo dall’interno. Come dimostra Middlemarch, di George Eliot, porre al centro del racconto il personaggio del medico ha infranto il canone tipico della trama ottocentesca basata sul matrimonio e lo ha sostituito con problematiche più realiste di cui il medico è il portavoce.

Il romanzo del Novecento ha accompagnato la parabola del medico, rappresentando la sua onnipotenza e il suo declino sotto la spinta di una pluralità di fattori, tra i quali la presa di coscienza dei diritti dei malati e dei parenti ha avuto anche sul piano narrativo un impatto decisivo. Divenuti essi stessi protagonisti della narrazione, costoro hanno rubato nel XXI secolo la scena letteraria al medico. Il dottor Rieux, l’io narrante de La peste di Camus, è medico privo d mezzi di cura contro la pandemia, ma dotato di dedizione e capacità di comprensione tali da diventare il simbolo dell’umanesimo integrale di Camus. Il confronto con il dottor Perowne, protagonista di Sabato, di Ian McEwan, non potrebbe essere più stridente. Quest’ultimo, consapevole del potere derivato dall’essere un neurochirurgo, viola sia pure per autodifesa, le regole fondamentali della deontologia medica e la sua tardiva umanità è solo il frutto del senso di colpa.

McEwan documenta la decostruzione del personaggio del medico che ritroviamo in altri romanzi del XXI secolo, nei quali l’onnipotenza indotta dalle conquiste scientifiche si sbriciola nell’impatto con una realtà sempre più complessa. Impossibile sottrarsi allo sguardo acuto e impietoso di pazienti come Alice, ragazza terribile protagonista del romanzo di Kathleen Shine, Il letto di Alice, o di quello dei parenti. Nel celeberrimo L’anno del pensiero magico, Johan Didion, ha raccontato la sua tragica esperienza di lutto come moglie e di assistenza a una figlia malata. Ma le storie di malattia post-moderne sono anche testimonianze struggenti di fiducia incondizionata nei medici e nei sistemi sanitari, come quella di Severino Cesari, morto prima di vedere pubblicato il suo libro Con molta cura, dove raccontò la sua esperienza di malato terminale di cancro.

Maria Malatesta è professore ordinario di Storia contemporanea presso l’Università di Bologna. Coordina un gruppo di ricerca interdisciplinare sul rapporto medico/paziente, i cui risultati sono stati pubblicati nel volume, a sua cura, Doctors and Patients. History, Representation, Communication from Antiquity to the Present, San Francisco, University of California Medical Humanities Press, 2015.

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