La storia dell’OMS è sempre stata abbastanza travagliata. Fin dal momento della sua costituzione si sono scontrate due anime: quella della medicina sociale, attenta ai determinanti strutturali, sistemici della salute, e quella riduzionista, biomedica, che ha interpretato l’attività per la salute semplicemente come controllo delle malattie. Nella definizione di salute sancita nella costituzione della OMS la sintesi tra queste due visioni è evidente laddove la salute è definita come “completo stato di benessere fisico, mentale e sociale e non mera assenza di malattia o infermità”. Storicamente, è prevalsa la visione biomedica, peraltro fortemente concentrata sul controllo delle malattie infettive. Non sono però mancate importanti sottolineature della necessità e della possibilità di un approccio diverso. Basti pensare al varo nel 2005 della Convezione Quadro sul Controllo del Tabacco, fin qui l’unica esperienza di un accordo internazionale sotto l’egida della OMS vincolante per gli Stati che vi abbiano aderito e di grande contrasto nei confronti dei potenti interessi dell’industria del tabacco. Un passaggio importante è stato anche il lavoro della Commissione sui determinanti sociali della salute, presieduta dal britannico Michael Marmot e di cui fece parte anche il nostro Giovanni Berlinguer, il cui rapporto del 2008 metteva l’accento sulla necessità di una visione “per” la salute che andasse oltre i sistemi sanitari (ambiente, equità di genere, lavoro, migrazioni, condizioni di vita in generale). Ma alla fin dei conti l’attenzione è rimasta prevalentemente concentrata su malattie, vaccini, farmaci e servizi sanitari; lasciando peraltro in secondo piano le malattie croniche le cui cause sono strettamente legate alle politiche in altri settori: alimentare, ambientale, energetico, etc. Diciamo che sono costanti le tensioni tra la salute come diritto e bene comune e l’influenza di altri interessi economici e politici. Tra queste ci sono le tensioni “geopolitiche” – comuni a altre organizzazioni multilaterali – dove l’Organizzazione diventa il luogo di confronto su temi politici, come l’adesione di Taiwan, la condanna di Israele per il suo comportamento nei Territori occupati o, come nel caso recente della pandemia, dello scontro tra USA e Repubblica Popolare Cinese.Quale ruolo svolge l’OMS?
L’OMS è un’istituzione o agenzia specializzata delle Nazioni Unite, e per mandato è l’istituzione coordinatrice e direttrice delle attività internazionali concernenti la salute. La sua stessa denominazione – “mondiale” e non “internazionale” – ne estende lo scopo oltre le relazioni tra gli Stati membri prevedendo l’interazione con molteplici attori non statali (filantropia globale, settore privato lucrativo, società civile) e con “ogni altra organizzazione che si reputi opportuno”. L’OMS dovrebbe saper e poter gestire questo mandato ampio nell’interesse del bene comune, non un ruolo facile anche per la sua crescente dipendenza da attori sempre più forti. In generale le sue funzioni, tutte indicate nella Costituzione possono essere riassunte nelle seguenti sei: coordinamento e direzione; assistenza ai paesi che la richiedano, anche nelle emergenze; promozione della salute globale; informazione; formazione e ricerca e definizione di standard internazionali in materia medica e sanitaria.
Nel nostro libro ci siamo focalizzati in modo particolare sul ruolo che l’OMS svolge nelle emergenze. I Regolamenti di salute internazionale (RSI), vincolanti per tutti gli stati membri dell’Organizzazione, conferiscono al Direttore (direttrice) generale poteri inusuali nel sistema delle Nazioni unite nel momento in cui si dichiari una Emergenza di sanità pubblica di interesse internazionale (PHEIC, in base all’acronimo inglese), una decisione unipersonale che naturalmente richiede tempismo, grande senso di responsabilità, equilibrio e trasparenza, perché spesso mette in moto meccanismi e interessi di mercato poderosi, quando non fa dell’Organizzazione il capro espiatorio di preesistenti conflitti geopolitici, come nel caso delle relazioni tra Cina e Stati Uniti – in particolare l’Amministrazione Trump – nel caso della pandemia in corso.
Come è strutturata l’Organizzazione?
L’OMS ha una struttura su tre livelli comune alla maggioranza delle organizzazioni internazionali. Un organo rappresentativo, l’Assemblea mondiale della sanità, dove siedono tutti i 194 Stati membri, è il massimo organo decisionale. Qui si decidono le linee strategiche, il programma di lavoro, il bilancio e, tra l’altro, si elegge il Direttore (o la direttrice) generale tra i candidati selezionati dal Consiglio esecutivo. Quest’ultimo, costituito da 34 membri eletti in parte dall’Assemblea e in parte dai Comitati regionali per garantire un’adeguata la rappresentanza geografica di ciascuna regione, prepara l’agenda dell’Assemblea mondiale e ne sovrintende l’attuazione. Quest’ultima è affidata al Segretariato sotto la responsabilità del Direttore (o direttrice) generale; può contare con un personale tecnico e amministrativo di circa 7000 persone distribuite tra la sede centrale di Ginevra, i sei uffici regionali e le rappresentanze nei paesi.
L’Oms è suddivisa in 6 regioni amministrative, con altrettante strutture organizzative, ciascuna facente capo ad un Comitato Regionale costituito dai rappresentanti di tutti gli stati membri della regione, che a loro volta eleggono un Direttore (o Direttrice) regionale che risponde direttamente al Direttore (Direttrice) generale mondiale. Quest’ultimo aspetto non è scevro di tensioni perché il fatto di essere eletti/e dagli Stati membri e non nominati/e dal loro diretto superiore può creare delle tensioni interne tra i due livelli. La Regione delle Americhe costituisce poi un caso a sé stante. Infatti, essendo preesistente alla nascita della OMS – l’Organizzazione Panamericana della Sanità (OPS) si costituì nel 1902 nell’ambito dell’Organizzazione degli Stati Americani (OSA) – al momento dell’istituzione dell’OMS in cui le organizzazioni sanitarie preesistenti (per esempio il Bureau sanitario europeo o l’organizzazione sanitaria della Lega araba) sarebbero dovute confluire, si oppose a quella soluzione. Pertanto, la OPS, che è rimasta una organizzazione indipendente, funge da ufficio regionale dell’OMS per le Americhe in base ad un accordo bilaterale tra le due organizzazioni, ma ha proprie linee strategiche e metodi di lavoro, anche se in genere esiste un certo allineamento tra le due.
Quali meccanismi ne regolano il finanziamento?
Questo è uno degli aspetti più importanti per capire gli ostacoli al buon funzionamento dell’OMS e la responsabilità che in tal senso hanno gli Stati membri, in particolare i maggiori contribuenti. L’Oms, come ogni agenzia specializzata delle Nazioni Unite, si finanzia mediante due meccanismi principali. I contributi obbligatori degli Stati membri, una specie di quota associativa annuale di volume proporzionale alla capacità economica di ciascun paese, costituiscono il bilancio regolare dell’Organizzazione, la quale li gestisce in totale autonomia in base alle direttive ricevute dall’Assemblea mondiale. La seconda fonte di finanziamento è costituita dai contributi volontari, cosiddetti fondi fuori-bilancio, degli Stati membri, ma anche di altri attori pubblici e privati che desiderino appoggiare l’Oms o, in alcuni casi sarebbe più corretto dire, utilizzarla. Questi fondi infatti sono in massima parte “finalizzati” – “earmarked”, marcati alle orecchie come le pecore – ovvero il donatore ne designa l’uso limitando in modo più o meno stringente l’autonomia dell’OMS e di fatto alterandone le priorità. In alcuni casi il donatore definisce a tal punto i progetti da finanziare che l’OMS ne diviene un mero esecutore. Se si tiene conto che circa l’80% del bilancio generale dell’OMS è costituito da questo genere di contributi volontari, si capisce come l’Organizzazione abbia le mani legate e non possa seguire autonomamente le priorità definite dall’Assemblea Mondiale della Sanità. Si aggiunga che il secondo contribuente (in alcuni anni il primo) dopo gli Stati Uniti d’America è la Fondazione dei “filantrocapitalisti” Bill e Melinda Gates, cui segue l’Alleanza GAVI – un partenariato pubblico-privato globale voluto e iniziato dallo stesso Gates – non può sfuggire l’influenza cui è soggetta l’Oms. Si percepisce anche la responsabilità che hanno avuto gli Stati membri più ricchi, in primis gli Stati Uniti, ma anche il Regno Unito e la Germania, tra gli altri, nel permettere certe derive organizzative e tarpare le ali dell’OMS.
A quali influenze esterne è esposta?
Come ho già accennato, l’OMS è soggetta a due generi di influenze esterne: quelle proprie della geo-politica, delle relazioni tra gli Stati membri e i loro interessi nazionali, e quelle degli attori non statali. Tra questi i soggetti del settore privato commerciale delle grandi multinazionali e la filantropia globale delle grandi Fondazioni sono oggetto di significative controversie relative ai potenziali conflitti d’interesse che si possono generare. Anche se le grandi multinazionali partecipano solo in minima parte al bilancio dell’OMS e lo fanno principalmente finanziando la preparazione alle pandemie influenzali (Pandemic Influenza Preparedness, PIP) la loro influenza è estremamente forte attraverso meccanismi di lobby, diretta sull’Organizzazione, ma soprattutto attraverso i governi nazionali, che in molti casi all’Assemblea Mondiale si esprimono in base agli interessi delle proprie industrie nazionali. Nel libro non facciamo mistero dell’influenza di certa industria dolciaria italiana sulla posizione del nostro governo rispetto alla decisione dell’OMS di limitare la percentuale di zucchero aggiunto nei cibi processati. È facile anche intuire che la contrarietà degli Stati Uniti d’America alla Convenzione quadro per il controllo del tabacco o, negli anni ’80, il loro voto contrario al Codice per la regolamentazione della commercializzazione dei succedanei del latte materno, fosse fortemente influenzata dalle industrie multinazionali i cui interessi venivano intaccati.
Tra gli attori non statali ci son operò anche le organizzazioni non lucrative della società civile e quelle legate al mondo accademico. L’azione di una parte importante della società civile – quella che si fa interprete del diritto universale alla salute e degli interessi pubblici – svolge un ruolo importante, seppure con i soli strumenti dell’informazione e della promozione, per contrastare le interferenze commerciali, e richiamare l’OMS al suo mandato originale della “salute per tutti”.
Quali responsabilità ha avuto l’OMS nella gestione della pandemia?
Pur non sottovalutando le responsabilità dell’OMS e della sua direzione nella gestione della pandemia, tenuto conto delle incertezze generali di fronte all’emergenza del nuovo virus SARS-Cov-2 e la sua repentina diffusione, non possiamo non riconoscere che l’OMS si sia attivata con relativa tempestività, anche con acrobazie diplomatiche non indifferenti e una gestione a tratti problematica dell’informazione pubblica. Bisogna pure riconoscere che la maggior parte dei governi ha sottovalutato l’allerta dell’OMS e hanno gestito con altrettante incertezze la pandemia, facendosi incontrare del tutto impreparati. Noi ci soffermiamo in questo senso sul caso italiano, mettendolo in relazione con quelle che appaiono come anomalie nella relazione con l’OMS stessa.
Come lo mettiamo in luce nel libro, in un momento di valutazione, i governi – che della OMS sono le fondamenta – hanno rivendicato la necessità di maggiori e più inclusive consultazioni: si è sentita l’urgenza di un richiamo alle regole del gioco, e la forte esortazione a recuperare il mandato degli organismi di governo della agenzia. Ma quegli stessi governi devono assumersi la responsabilità della camicia di forza in cui hanno costretto per anni l’OMS, peraltro sottraendole autorità e risorse, anche destinando attenzione, sostegno e fondi crescenti a nuove organizzazioni a carattere pubblico-privato, come l’Alleanza GAVI per i vaccini e il Fondo Globale per la lotta all’Aids, la tubercolosi e la malaria, fortemente influenzati da una visione e da interessi diversi.
La gestione di Covid-19 ha messo in luce tutte le fragilità dell’Organizzazione, la debolezza dei suoi strumenti normativi e la decennale carenza di finanziamenti che le consentano di rispondere alle necessità globali con autonomia e prevedibilità.
La pandemia ha poi introdotto nuove questioni importanti per il governo della salute globale. Lo vediamo con il tema dei vaccini e con le iniziative ACT accelerator e COVAX Facility nate per assicurare che i vaccini e i farmaci per combattere la pandemia siano resi disponibili su scala mondiale a tutte le economie, indipendentemente dai loro mezzi finanziari. A parte, la meschina competizione tra opposti nazionalismi del vaccino cui stiamo assistendo, notiamo come intorno a quella iniziativa stiano montando legittime preoccupazioni in quanto a trasparenza, rendiconto verso i governi che la finanziano e verso le popolazioni che dovrebbero servire e al loro stretto rapporto con il settore farmaceutico. Io, aggiungo, ho la sensazione che l’innovazione si concentri sulle tecnologie complesse su cui si focalizzano gli investimenti con garanzia di enorme ritorno economico, anche accelerando in maniera strabiliante i processi di approvazione, trascurando altri percorsi – come, ad esempio, il perfezionamento dell’impiego di farmaci generici sicuri, efficaci e a costi estremamente ridotti che, trattandosi di brevetti scaduti, non generano royalties. Senza parlare della scarsa attenzione ai determinanti ambientali e sistemici della pandemia, che richiedono un deciso cambio di rotta nel funzionamento della nostra società dei consumi e dello scarto, come l’ha definita Papa Francesco.
Come è possibile un’OMS autorevole e credibile, all’altezza delle nuove crisi sanitarie del futuro?
Noi crediamo che la pandemia del Covid-19 abbia messo in luce la necessità di una organizzazione pubblica internazionale che sia forte e indipendente, anche per gestire le emergenze sanitarie globali, che non sappiamo bene di che tipo saranno, né esattamente quando si verificheranno, ma sappiamo per certo che dovremo affrontarle sempre più frequentemente.
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Mai come prima Covid-19 ha rivelato il valore dei servizi sanitari pubblici e ad accesso universale e, d’altro canto, la scarsa servibilità dei servizi sanitari privati, di fronte alle grandi sfide della salute. Anche a livello globale abbiamo bisogno di una difesa autorevole, indipendente e dotata dei mezzi finanziari e dei poteri normativi necessari per garantire non solo l’accesso ai servizi sanitari, ma per agire intersettorialmente in difesa della salute.
Questa autorevolezza e autorità va restituita all’OMS innanzitutto dotandola delle risorse necessarie. In questo senso, la riforma più urgente non riguarda tanto la carenza di fondi, quanto piuttosto l’origine e la flessibilità delle risorse: dobbiamo evitare che le strategie dell’Organizzazione siano di fatto, definite da un numero davvero esiguo di donatori ed in ogni caso deve essere fortemente limitata la pratica dei contributi “finalizzati”.
In secondo luogo, siamo convinti che vadano utilizzati e rinforzati gli strumenti normativi dell’OMS. La sua Costituzione (artt. 19 e 21) assicura alla Assemblea dell’Oms l’autorità per adottare norme vincolanti mediante l’adozione di accordi e regolamenti internazionali. Crediamo che su questo terreno si giochi la capacità dell’OMS di intervenire con strumenti cogenti su temi di salute di interesse globale. Infine, l’OMS va sottratta alla logica dell’agenzia tecnica al servizio dei donatori più influenti o peggio per l’esecuzione di iniziative promosse da soggetti privati più o meno “filantropici”.
Anche nel caso dell’OMS e più in generale del governo della salute globale, dobbiamo convincerci, che nulla potrà essere come prima. Nicoletta Dentico ed io crediamo che la pandemia ci abbia offerto una tragica opportunità di consapevolezza. Come concludiamo nel libro: “Un’occasione di maturazione politica senza precedenti, per riprendere in mano e aggiornare principi e valori che hanno fondato questa rivoluzionaria agenzia, nell’ottica del diritto alla salute e della responsabilità pubblica”. Non vorremmo che fosse l’ultima opportunità “per salvare l’unica istituzione sanitaria democratica globale del pianeta”.
Eduardo Missoni, medico, è docente di salute globale, sviluppo e management delle organizzazioni internazionali presso varie università e istituti di ricerca in Italia e all’estero. Già responsabile dei programmi di cooperazione sociosanitaria in America Latina e in Africa Sub-sahariana per il Ministero degli Esteri e rappresentante tecnico presso l’Organizzazione Mondiale della Sanità, è tra i fondatori dell’Osservatorio Italiano sulla salute globale e poi di Saluteglobale.it. Dal 2004 al 2007 è stato Segretario Generale dell’Organizzazione Mondiale del Movimento Scout.
Nicoletta Dentico, giornalista ed esperta di salute globale, dopo sette anni alla Radiotelevisione Giapponese NHK, ha diretto Medici Senza Frontiere in Italia. È stata co-fondatrice dell’Osservatorio Italiano sulla Salute Globale (Oisg). Ha lavorato come consulente dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) al Cairo e a Ginevra. Dal 2013 al 2019 è stata componente del CdA di Banca Popolare Etica e vicepresidente della Fondazione Finanza Etica. Attualmente dirige il programma di salute globale di Society for International Development (SID). È autrice di numerose pubblicazioni sulla salute, lo sviluppo e i diritti umani.
