Fenomenologia della cura medica. Corpo, malattia, riabilitazione, Vincenzo Costa, Luca CesanaProf. Vincenzo Costa, Lei è autore con Luca Cesana del libro Fenomenologia della cura medica. Corpo, malattia, riabilitazione edito da Morcelliana: su quale base ontologica si è sviluppata la medicina moderna?
La medicina moderna si è sviluppata a partire da un’ontologia del corpo morto e ha pertanto determinato la nozione stessa di malattia a partire dal corpo morto. In questo vi è peraltro una certa necessità storica ed epistemologica, in quanto il corpo vivo non poteva (e ancora oggi non può) essere accostato in maniera scientifica e indagato nel suo vivere. Di fatto, abbiamo imparato come funziona il corpo umano sezionando i cadaveri, e questo ha poi dato origine al metodo anatomico-clinico: si trattava, per dirla con Morgagni, di trovare nei cadaveri morbosi delle differenze rispetto ai cadaveri non morbosi, e di correlare le differenze anatomiche presenti nei primi a segni clinici che si erano potuti osservare nella vita dei pazienti. In questo modo si portava alla luce una correlazione tra differenze anatomiche e malattie e si stabiliva la medicina moderna.  Così facendo, tuttavia, in primo luogo la malattia veniva localizzata, si giungeva a pensare che ad essere malata era una parte dell’organismo, e non l’organismo in quanto tale. In secondo luogo, insieme con il corpo vivo si perdeva di vista il corpo in quanto intero e si avviava una linea di ricerca che si basava e spesso si basa ancora oggi sulla molecolarizzazione del corpo. In terzo luogo, si perdeva di vista il nesso ecologico o intenzionale tra corpo vivo e mondo o ambiente, intendendo con ambiente non solo l’ambiente fisico, ma l’atmosfera emotiva, l’ordine  di significati e il movimento esistenziale entro cui il corpo si muove, si dimenticava che uomo e ambiente sono un plesso unitario, e che il corpo vivo che si ammala è un corpo che abita un mondo e si ammala in un mondo, che quanto succede all’”interno” è funzione di ciò entro cui ci si muove. In quarto luogo, la medicina si costituiva come disciplina della malattia, e non come arte della salute. Essa mirava a determinare che cosa è malattia, senza tuttavia determinare che cosa è salute e senza costituirsi come scienza della salute, cioè di come mantenere sano il corpo vivo nel suo insieme e nella sua correlazione con l’ambiente.

In che modo l’esperienza della malattia altera il proprio essere nel mondo?
Sulle prime potremmo pensare che la malattia sia una modificazione del nostro organismo, un’alterazione interna. E tuttavia, un’alterazione interna è per noi rilevante solo nella misura in cui modifica il nostro essere nel mondo, e dunque modifica il nostro orizzonte di possibilità, il nostro rapporto all’avvenire e le relazioni che intratteniamo con gli altri.

Nella malattia il corpo diviene tematico, mentre di solito di esso neanche ci accorgiamo, perché che ad essere tematici sono gli oggetti verso cui ci dirigiamo, gli scopi che perseguiamo, le persone a cui ci rivolgiamo. Al contrario, nella malattia il corpo diviene ingombrante, per esempio quando un malato vuole afferrare un oggetto e questa semplice operazione gli riesce difficoltosa perché il tema non è afferrare l’oggetto ma muovere l’arto verso l’oggetto. In questo modo, anche l’esercizio e la direzione della volontà si modifica, poiché la persona non dirige i suoi sforzi di volontà verso cose del mondo, ma verso il suo stesso corpo, poiché è questo ora ad opporre resistenza all’azione volontaria, per esempio quando un muscolo si rifiuta di contrarsi. Pertanto, la persona inizia ad avvertire il proprio corpo come qualcosa si estraneo, di ostile, di altro da sé.

Ovviamente, anche nella vita normale il corpo lo avvertiamo a volte come estraneo, e ci focalizziamo su di esso. Ma nella malattia ciò diviene un disadattamento strutturale all’ambiente, sicché è come se il corpo non fosse più funzionale agli scopi per cui è stato progettato, diviene uno strumento non coerentemente adattato al mondo, sicché il malfunzionamento del corpo produce un’alterazione del modo di essere al mondo, poiché il corpo non posso sostituirlo con un altro strumento. L’intreccio tra sé corporeo e sé della volontà si disfa nella malattia, nella quale il corpo vivo e il sé si separano dal corpo fisico, l’aspetto soggettivo e quello oggettivo si scontrano.

Quali caratteristiche deve presentare la relazione di cura?
Sulla relazione di cura ci si sofferma poco, e spesso la si considera un aspetto “etico”, ma non strutturale alla prassi medica, alla cura o alla riabilitazione, mentre forse è necessario iniziare a parlare di “relazione che cura”, poiché la relazione che si instaura tra paziente e medico (o tra paziente e personale sanitario) è una condizione di possibilità della cura ed è già un momento della cura. In questo senso, forse dovremmo usare con prudenza il termine “empatia”. Se per empatia intendiamo “trattare il paziente come una persona”, è chiaro che esso lo si può usare, ma se intendiamo dire che il personale sanitario deve “sentire” quello che sente il malato, allora potrebbe essere una pessima indicazione: se un infermiere sente l’angoscia o l’ansia del paziente che ha avuto un ictus, se risuona con quello stato emotivo, allora perde la possibilità di essere di aiuto, si disfa la relazione di aiuto.

Il medico e il personale sanitario devono invece comprendere come si è modificato il mondo e l’orizzonte di possibilità del paziente, la perdita di mondo che questi ha subito, poiché solo in questo modo si può sviluppare una comprensione dell’altro, e si possono anche progettare piani per ricondurre nel mondo un’esistenza a cui il mondo è stato sottratto, dunque per riaprire l’esistenza al possibile, anche se le possibilità a cui si riapre saranno necessariamente altre e differenti da quelle entro cui si muoveva precedentemente il soggetto.

A partire di qui si può sviluppare un dialogo tra medico e paziente, un dialogo che mira a definire un progetto comune, uno scopo unitario, ed è questo a generare un “noi” tra medico e paziente e tra personale sanitario e paziente. Quest’ultimo non ha bisogno di essere compatito, non ha bisogno di sentire che l’altro ha pena di lui: ha bisogno di sentire che l’altro gli è compagno in un progetto, che stanno conducendo insieme una lotta e perseguendo insieme obbiettivi.

Questo rende possibile una aderenza alla terapia, che è spesso il vero problema dei percorsi riabilitativi, che falliscono perché il paziente non aderisce alla terapia. Non aderisce perché non la comprende, perché non si è generato un noi e perché gli scopi del paziente e quelli del medico restano differenti e divergono.

Cosa implica il concetto di “cura narrativa”?
Nell’ontologia del corpo morto è chiaro che la narrazione non ha alcuna rilevanza medica e nel progetto di cura. Se prendiamo invece le mosse dal corpo vivo, se lo intendiamo come un movimento verso il futuro e all’interno di un orizzonte di significati, allora emerge il significato terapeutico delle narrazioni. La malattia si rivela essere una devastazione esistenziale, poiché in essa si disintegra un progetto di sé e si perde lo slancio verso il futuro. Di conseguenza, nella malattia di disintegra una certa identità e una certa narrazione di sé, poiché a causa della malattia non posso più essere e potrò più essere colui che credevo di essere o che credevo sarei potuto essere. Pertanto, la riabilitazione deve consistere nella costruzione di una nuova identità e di una nuova narrazione di sé. Il soggetto si apre al possibile da un lato acquistando nuove e differenti capacità motorie o fisiche, ma a questo fine è necessario un processo di rifigurazione narrativa, che permette la riabilitazione nel suo complesso poiché riconfigura l’intera rete neurale, disponendola verso un nuovo sistema di rimandi di senso. La rifigurazione narrativa non consiste cioè nell’introdurre una nuova motivazione, ma nel rifigurare il modo di atteggiarsi verso il mondo nel suo complesso, ristrutturando la gerarchia e la struttura neurale, in quanto correlato della trasformazione di un certo modo di essere nel mondo.

Se il paziente vive il trauma come la fine del mondo, ciò accade perché questo interrompe, annulla e distrugge una certa identità, sicché il futuro viene esperito come una sorta di morte in vita. Ma questo accade perché si è modificato l’essere nel mondo. Il malato neurologico deve affrontare due ordini di problemi: da un lato deve fronteggiare le conseguenze dell’invalidità, il mutato rapporto che si viene a creare con il suo corpo, ma dall’altro deve fronteggiare a) la dissoluzione di una precedente identità, ora non più disponibile, b) la stigmatizzazione e la qualificazione sminuitiva e deficitaria che deriva dall’essere categorizzato come disabile e c) la rottura che si genera sul lavoro, in famiglia e nelle relazioni amicali, dato che un soggetto può essere esperito al lavoro come elemento che offusca l’immagine di efficienza dell’azienda, può avvertirsi come un peso in famiglia e non può seguire le pratiche attorno a cui si strutturano gli incontri amicali.

Se il paziente è paralizzato da una certa narrazione di sé, che prescrive a quali condizioni una vita vale la pena di essere vissuta, saranno inevitabili crisi depressive e demotivazione nel percorso riabilitativo. E viceversa, se attraverso la riabilitazione fisica nuove possibilità di essere nel mondo non vengono aperte e rese disponibili alla comprensione del paziente, questi svilupperà il senso di avere perso il proprio essere nel mondo, di non avere più un posto in esso, della propria inutilità, e vivrà la neuroriabilitazione come una perdita di tempo. Tra narrazione e neuroriabilitazione fisica vi è quindi una relazione circolare, una spirale della cura. Pertanto, il piano terapeutico deve essere unitario, e il punto di incontro tra i diversi trattamenti è rappresentato dall’obbiettivo di condurre il paziente a rioccupare un proprio posto nel mondo, anche se differente da quello che precedeva l’evento traumatico.

Se la malattia è una devastazione esistenziale in cui si disgrega una precedente identità, allora si tratta di riconfigurarne una nuova, successiva al trauma e in sintonia con il nuovo ambito di possibilità che questo produce, per cui la cura narrativa ha la funzione di mettere in sintonia il soggetto con il movimento della sua esistenza.

Che nesso esiste tra intenzionalità e neuroriabilitazione?
Il nostro essere nel mondo è un riferirsi intenzionalmente al mondo, un essere diretti verso oggetti, persone e scopi che si trovano nel mondo. Ma questo riferimento intenzionale è reso possibile dal nostro corpo, dal fatto di abitare corporalmente un mondo attraverso sensazioni cinestetiche, propriocettive, campi sensoriali, possibilità di movimento, per cui dove quel medium che è il corpo risulta danneggiato, nella misura in cui l’intenzionalità è originariamente incarnata, anche il nostro essere nel mondo sarà danneggiato. Di conseguenza, la riabilitazione deve consistere nel riaprire l’intenzionalità al mondo, nel rendere di nuovo il corpo capace di abitare il mondo, anche se in modo differente da prima, attraverso altri campi sensoriali, alterando il precedente ordine gerarchico dei campi sensoriali, ristrutturando la nozione di agentività, poiché il soggetto si sente nel mondo solo se ha la sensazione di poter agire in esso.

Quando l’intenzionalità incarnata mostra delle crepe il soggetto non si riconosce più nei propri movimenti, l’ambiente diviene impadroneggiabile, il proprio camminare estraneo, per cui la propria identità corporea risulta compromessa. Modificandosi lo stile corporeo, il corpo diviene estraneo al soggetto. La malattia neurologica può dunque essere un movimento di disincarnazione e di perdita di situazionalità nel mondo, che hanno luogo in quanto i soggetti si sentono nel loro corpo e questo corpo abita un orizzonte di possibilità a cui è funzionalmente coordinato.

In che modo la neuroriabilitazione è chiamata a consentire una nuova apertura al mondo?
La neuroriabilitazione consiste nel permettere un nuovo riadattamento dell’individuo nel suo complesso al mondo inteso come struttura sistemica di rimandi tra possibilità di azione. Ora, se il mondo è un sistema di contesti strutturati da regole è necessario allontanarsi dall’idea secondo cui a generare la formazione di nuove sinapsi siano esercizi ripetuti demondizzati o effettuati in contesti demondizzati. Per esempio, nel caso della riabilitazione dei disturbi del linguaggio (afasie, alessie, agrafie, aculculia) potremmo essere indotti a pensare che la riabilitazione debba avvenire attraverso ripetizione, lettura ad alta voce, indizio fonologico, indizio semantico, analisi dei tratti semantici etc. Invece, la neuroriabilitazione deve avvenire in contesti di azione. La neuroriabilitazione deve permettere la riconfigurazione di reti neurali, e questo può avvenire solo in contesti strutturati e non demondificati. E’ necessario allora porre il paziente in contesti di possibilità di azione reali, a possibilità che interpellano la sua propria esistenza effettiva, poiché la riconfigurazione neurale avviene attraverso una comprensione emotivamente situata e azioni sono significative e utili dal punto di vista neuroriabilitativo se avvengono nel mondo aperto da questa comprensione emotivamente situata. Pertanto, per esempio, parlare e comprendere le parole sono azioni che avvengono in un mondo, in un sistema di rimandi di senso, per cui la riabilitazione di quelle funzioni deve avvenire in contesti strutturati e a partire da possibilità di azioni che interpellano autenticamente il soggetto.

Ad essere riabilitata deve essere la capacità di agire nel mondo. Per esempio, l’espressione “è arrivata la bolletta!”, pronunciata mentre si apre la busta, è un piccolo esempio di contesto strutturato, poiché qui vi è un contesto che indica come le parole devono essere intese, analogamente a quanto può accadere quando ci troviamo in una officina e osserviamo il meccanico cercare di stringere un bullone con un chiave troppo piccola. Se si rivolge a noi, con la voce e con il gesto, richiedendo qualcosa, è il sistema di rimandi e ciò in cui siamo impegnati insieme a indicarci che cosa vuole dire.

Comprendere è infatti un’azione, e questa capacità di agire si riabilita a partire da un dirigersi interessato nel mondo, in un comprendere che avviene in vista di un agire e a partire da strutture di rimandi, mentre una riabilitazione che non collochi il soggetto nel mondo pretende di riabilitare il corpo senza situarlo nel mondo, da cui trae gli indici che gli suggeriscono come intendere ciò che viene detto e fatto. In altre parole: è l’essere inserito di un evento (parola, indizio etc.) in un sistema di rimandi a renderlo significativo, ed è la capacità di cogliere i rimandi a dovere essere riabilitata, sicché questo non può avvenire in un contesto privo di rimandi, cioè demondizzato.

Proprio per questo è necessario sfuggire a una falsa alternativa: quella per cui o vi sono interventi segmentati, gerarchizzati e molecolarizzati oppure vi sono interventi non strutturati e prive di gerarchia. La nozione di riabilitazione nel mondo intende proprio sfuggire a questa opposizione binaria: abitando il mondo si produce una gerarchia delle possibilità d’azione, e tuttavia queste non vengono prescritte dall’alto, ma scaturiscono dal movimento stesso dell’esistenza del paziente, e il compito della neuroriabilitazione consiste nell’accompagnare e favorire l’adattamento a quel mondo.

Vincenzo Costa (San Cono 1964) è docente ordinario di Filosofia teoretica presso l’Università degli Studi del Molise. Si è occupato della tradizione fenomenologica, in particolare di Husserl e Heidegger, ai quali ha dedicato ampie monografie e di cui ha tradotto opere fondamentali. Tra le sue ultime pubblicazioni: Fenomenologia dell’educazione e della formazione (La scuola 2015), Teorie della follia e del disturbo psichico (ELS la Scuola 2017), Psicologia fenomenologica (Scholé 2018).